BETRUGSERKENNUNG BEI ARZTRECHNUNGEN UND IM GESUNDHEITSWESEN Für Arbeiterunfall- und private Krankenversicherungen

Die automatisierte Softwarelösung RiskShield hilft Versicherungsgesellschaften dabei, sich auf verdächtige Schadenmeldungen zu konzentrieren, während die von der Software als unverdächtig eingestuften Ansprüche direkt und ohne Zeitverzögerung abgerechnet werden können.


Übersicht

Versicherungsunternehmen in der ganzen Welt stehen verstärkt vor dem Problem, wie man mit Versicherungsbetrug angemessen umgeht – insbesondere bei medizinischem Abrechnungsbetrug. Ziel ist es, eine möglichst geringe Anzahl verdächtiger Forderungen an die Schadensermittler zur manuellen Auswertung weiterzuleiten. Die eingehenden medizinischen Abrechnungsanträge werden analysiert, um automatisch jene Forderungen zu ermitteln, die möglicherweise betrügerisch oder falsch sind.

RiskShield prüft das Betrugsrisiko jedes einzelnen eingehenden medizinischen Abrechnungsantrags in Echtzeit innerhalb von Millisekunden und arbeitet transparent im Hintergrund. Nach Erhalt eines medizinischen Abrechnungsantrags wird dieser an RiskShield weitergeleitet. Anhand festgelegter Regeln erkennt das System bekannte Betrugsmuster. Weiterhin bewertet RiskShield die medizinischen Leistungsträger basierend auf der Anzahl verdächtiger Forderungen, an denen sie beteiligt sind, sodass ihnen je nach Einstufung besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden kann.

Ansprechpartner

Andrea Vieten

Andrea Vieten
Fachberaterin
Tel: +49 (0) 2408 / 9456 - 5000 a.vieten@informinform-software.com

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Features

  • Erweiterte Analysen

    Mit prädiktiver Analyse, Simulation und Datenvisualisierung Risiken zuverlässig einschätzen und verstehen lernen.

  • Transparente Entscheidungslogik

    Leicht verständlicher und anwenderfreundlicher Entscheidungsalgorithmus, der rasch an neue Vorgehensweisen von Betrügern angepasst werden kann.

  • Stoppen Sie bekannte Betrugsmuster

    Identifizierung von unsachgemäßer medizinischer Kodierung, Zerlegung und Duplizierung von Rechnungen und Stoppen von Zahlungen zur Vermeidung von Betrugsverlusten.

  • Automatisierte Netzwerkerkennung

    Automatisierte Erkennung und Verknüpfung zwischen Personen, Adressen, Telefonnummern und Objekten.

  • Prädiktive Analysen

    Aufdecken neuer Tendenzen und unbekannter Betrugstypologien durch Nutzung intelligenter Technologien und Datenvisualisierungstools.

  • Business Intelligence

    Leistungsstarkes Visualisierungstool, das Recherche auf Basis detaillierter Informationen bietet, Suchvorgänge anhand aktueller Warnungen durchführt, Trends erkennt und Statistiken auswertet.

  • Flexible Integration

    Integration in das bestehende Schadenbearbeitungsumfeld ohne Auswirkung auf die IT-Systeme, mit offenen und hochgradig konfigurierbaren Schnittstellen.

  • Analyse sozialer Netzwerke

    Visuelle Interaktion mit Daten und Analyse von Schadenfällen, um soziale Verknüpfungen wie Adressen, Telefonnummern, Kfz-Kennzeichen und vieles mehr zu finden.

  • Einzelfalluntersuchung

    Optimierung des Schadenprozesses und Einzelfalluntersuchungen mit einem integrierten Fall-Management-Tool zur Verwaltung aller Daten aus jeder Quelle in einer einzigen Umgebung.

Erkennung von ärztlichem Abrechnungsbetrug

Erkennung von medizinischem Abrechnungsbetrug

RiskShield beurteilt das potenzielle Risiko für medizinischen Abrechnungsbetrug. Es kombiniert in Rechnung gestellte Posten mit historischen Daten und führt eine Risikobeurteilung durch. Das System ermöglicht eine schnelle und effiziente Abarbeitung aller Ansprüche.

RiskShield unterstützt Krankenversicherungen durch:

  • Ermittlung des Betrugsrisikos für jede Rechnung, unter Berücksichtigung der Informationen von fakturierten Posten, früher fakturierten Posten, frühere Schadenfällen, der Patientenhistorie und der Dienstleisterhistorie.
  • Echtzeit-Erkennung von bekannten Betrugsmustern wie beispielsweise Entbündung von Leistungen und Duplizieren von Rechnungen.

    Business Intelligence

    Business Intelligence

    Das Dashboard von RiskShield Business Intelligence ist so konfigurierbar, dass aktive Warnungen und Leistungskennzahlen analysiert und versteckte Muster oder ungewöhnliches Verhalten aufgedeckt werden. Auf diese Weise maximiert das System die Leistungsfähigkeit in der Betrugserkennung, indem es die Anzahl der False-Positive Ergebnisse minimiert. Basierend auf gespeicherten und Ad-hoc-Berichten können dann kundenspezifische Berichte erstellt werden.

    RiskShield Business Intelligence bietet Betrugsexperten ein leistungsfähiges Tool, mit dem detaillierte Informationen eingesehen, Suchen in aktuellen Kundenaktivitäten durchgeführt, Trends erkannt und Statistiken ausgewertet werden können.

    • Reduziert das Betrugsrisiko durch fortschrittliche Analysefunktionen und höhere Transparenz.
    • Erkennt neues betrügerisches Verhalten, wodurch ein verstärkt proaktiver und prädiktiver Ansatz bei der Betrugsbekämpfung möglich ist.
    • Reduziert die Anzahl der Falsch-Positiv-Fälle durch die Überwachung der Leistungsfähigkeit von Betrugsbekämpfungsszenarien und Alarmeinstellungen.

    Prädiktive Analysen

    Prädiktive Analysen

    Der prädiktive Ansatz von RiskShield vereint bewährte Methoden wie Fuzzy-Logic, Mustererkennung sowie Regeln und nutzt interne wie auch externe Datenquellen, um Schadensmeldungen schnell und effektiv zu bewerten. Dadurch entstehen wertvolle Erkenntnisse über betrügerisches Verhalten. Auch wenn es kompliziert klingt: Die Regeln von RiskShield können tatsächlich von den Betrugsexperten der Versicherungsunternehmen selbst erstellt, getestet, verifiziert und in Echtzeit ohne IT-Support oder Systemausfallzeiten umgesetzt werden. Mit RiskShield Predictive Analytics können die Kunden:

    • Neue Tendenzen und unbekannte Betrugstypologien entdecken, indem sie die Tools zur Datenvisualisierung und Advanced Intelligence nutzen.
    • Betrugsverluste reduzieren durch schnelle Entdeckung bekannter Betrugsmuster in Echtzeit.
    • Die Betrugserkennung optimieren und falsch-positive Meldungen verringern.
    • Die Kontrolle dank transparenter und benutzerfreundlicher Entscheidungstechnologien behalten.

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