BETRUGSERKENNUNG BEI ARZTRECHNUNGEN UND IM GESUNDHEITSWESEN Für Arbeiterunfall- und private Krankenversicherungen
Die automatisierte Softwarelösung RiskShield hilft Versicherungsgesellschaften dabei, sich auf verdächtige Schadenmeldungen zu konzentrieren, während die von der Software als unverdächtig eingestuften Ansprüche direkt und ohne Zeitverzögerung abgerechnet werden können.
Übersicht
Versicherungsunternehmen in der ganzen Welt stehen verstärkt vor dem Problem, wie man mit Versicherungsbetrug angemessen umgeht – insbesondere bei medizinischem Abrechnungsbetrug. Ziel ist es, eine möglichst geringe Anzahl verdächtiger Forderungen an die Schadensermittler zur manuellen Auswertung weiterzuleiten. Die eingehenden medizinischen Abrechnungsanträge werden analysiert, um automatisch jene Forderungen zu ermitteln, die möglicherweise betrügerisch oder falsch sind.
RiskShield prüft das Betrugsrisiko jedes einzelnen eingehenden medizinischen Abrechnungsantrags in Echtzeit innerhalb von Millisekunden und arbeitet transparent im Hintergrund. Nach Erhalt eines medizinischen Abrechnungsantrags wird dieser an RiskShield weitergeleitet. Anhand festgelegter Regeln erkennt das System bekannte Betrugsmuster. Weiterhin bewertet RiskShield die medizinischen Leistungsträger basierend auf der Anzahl verdächtiger Forderungen, an denen sie beteiligt sind, sodass ihnen je nach Einstufung besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden kann.
Ansprechpartner
Features
- Erweiterte Analysen
Mit prädiktiver Analyse, Simulation und Datenvisualisierung Risiken zuverlässig einschätzen und verstehen lernen.
- Transparente Entscheidungslogik
Leicht verständlicher und anwenderfreundlicher Entscheidungsalgorithmus, der rasch an neue Vorgehensweisen von Betrügern angepasst werden kann.
- Stoppen Sie bekannte Betrugsmuster
Identifizierung von unsachgemäßer medizinischer Kodierung, Zerlegung und Duplizierung von Rechnungen und Stoppen von Zahlungen zur Vermeidung von Betrugsverlusten.
- Automatisierte Netzwerkerkennung
Automatisierte Erkennung und Verknüpfung zwischen Personen, Adressen, Telefonnummern und Objekten.
- Prädiktive Analysen
Aufdecken neuer Tendenzen und unbekannter Betrugstypologien durch Nutzung intelligenter Technologien und Datenvisualisierungstools.
- Business Intelligence
Leistungsstarkes Visualisierungstool, das Recherche auf Basis detaillierter Informationen bietet, Suchvorgänge anhand aktueller Warnungen durchführt, Trends erkennt und Statistiken auswertet.
- Flexible Integration
Integration in das bestehende Schadenbearbeitungsumfeld ohne Auswirkung auf die IT-Systeme, mit offenen und hochgradig konfigurierbaren Schnittstellen.
- Analyse sozialer Netzwerke
Visuelle Interaktion mit Daten und Analyse von Schadenfällen, um soziale Verknüpfungen wie Adressen, Telefonnummern, Kfz-Kennzeichen und vieles mehr zu finden.
- Einzelfalluntersuchung
Optimierung des Schadenprozesses und Einzelfalluntersuchungen mit einem integrierten Fall-Management-Tool zur Verwaltung aller Daten aus jeder Quelle in einer einzigen Umgebung.
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