Automatisierte Erkennung von Leistungsmissbrauch im Gesundheitswesen

Betrug und Leistungsmissbrauch im Gesundheitswesen sind nicht neu. Neu ist, dass das Bewusstsein und die Bereitschaft dagegen vorzugehen, gestiegen sind. Die Verluste durch Leistungsmissbrauch nehmen bilanzrelevante Größen an. Verfolgen Krankenversicherungen Missbrauchs- und Betrugsfälle nicht, bringt dies erhebliche finanzielle Risiken, potenzielle Reputationsschäden und Wettbewerbsnachteile mit sich und kann sogar zur Verletzung der Aufsichts- und Sorgfaltspflicht führen.

Basierend auf dem hybriden KI-Ansatz werden potentielle Missbrauchsfälle in verscheiden Sparten der Krankenversicherungen unter Angabe der Verdachtsmomente an die Experten zur Prüfung ausgesteuert.

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